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Biopsia Renal

biopsia de riñon

¿Qué es una biopsia renal?

Una biopsia renal es la toma de una muestra de riñón. El médico solicita esta prueba con el fin de confirmar o descartar ciertas patologías, así como para realizar un control del tratamiento o determinar la gravedad de una enfermedad.

Las indicaciones de una biopsia renal son:

  • Síndrome nefrótico
  • Hematuria macro o microscópica
  • Síndrome nefrítico
  • Aumento de creatinina con disminución del filtrado glomerular
  • Proteinúria

¿Qué tipos de biopsia de riñón existen?

Hay diferentes tipos de abordaje para realizar una biopsia renal:

Biopsia percutánea con aguja guiada por ECO

Se introduce a través de la piel y previa anestesia local, una aguja de calibre 14-16 (en niños menores de 8 años se utilizan agujas de calibre 16-18). Mediante las imágenes obtenidas por ultrasonidos (ECO) se dirige la aguja hasta la zona del riñón que se quiere biopsiar. Se deben obtener al menos dos cilindros de tejido con el fin de obtener una buena representatividad. Es el método más utilizado para obtener una biopsia renal.

Biopsia abierta en cuña

Se realiza una pequeña incisión en la zona lumbar para visualizar el riñón directamente y así obtener una muestra de la corteza subcapsular. Esta técnica también requiere de anestesia.

biopsia abierta en cuña

Biopsia transyugular

En pacientes con alto riesgo en los que no se puede realizar cualquiera de las otras opciones de biopsia. Consiste en la introducción de un catéter a través de la vena yugular, para llegar hasta el riñón. Este catéter contiene en su extremo una pequeña pinza para obtener el tejido renal. Es una técnica menos invasiva que las anteriores, pero con la que se obtiene una peor calidad de la muestra.

¿Quién realiza la biopsia renal?

La competencia de la realización de una biopsia renal puede variar en cada hospital. En algunos hospitales, el médico radiólogo es el encargado de llevar a cabo la biopsia renal, simplemente por el uso de la ECO. En otros hospitales, son los médicos nefrólogos los que la realizan.

Se trata de un procedimiento que requiere un largo aprendizaje, por lo que deberá realizarlo el profesional que más experiencia tenga y por tanto, que con más probabilidad obtendrá una buena muestra.

¿La biopsia renal duele?

la biopsia renal duele

La biopsia renal percutánea es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local, para intentar conseguir la mínima molestia al paciente. En principio este tipo de biopsia renal no debería ser dolorosa. La biopsia renal abierta, como ya hemos explicado, se realiza en un quirófano y bajo anestesia general, por lo que las molestias serán las mismas que las de cualquier intervención quirúrgica mayor.

¿Cuáles son las complicaciones o riesgos de una biopsia renal?

Aunque es una técnica ampliamente utilizada en el día a día de un hospital, tiene sus posibles complicaciones. Estas incluyen:

  • Sensación de mareo: suele ser un síntoma autolimitado y que no requiere de ninguna intervención.
  • Dolor en la zona de la punción: en caso de que se realice la biopsia percutánea. También es un síntoma autolimitado.
  • Sangre en la orina: es un signo secundario a la propia biopsia y es normal en las primeras horas posteriores al procedimiento.
  • Fístula arteriovenosa: ocurre cuando la aguja perfora una arteria y vena provocando una comunicación entre estas. Es una complicación poco frecuente y sin repercusión grave.
  • Hemorragia renal: es una complicación rara y grave puesto que puede requerir de intervención quirúrgica.

¿Cuánto tarda la recuperación después de una biopsia del riñón?

Al ser un procedimiento invasivo, es necesario que el paciente se mantenga en observación y reposo absoluto durante 24 horas. Después de esto, se recomienda no realizar esfuerzo físico durante una semana.
Los signos de alarma que obligan a acudir a urgencias son la fiebre, el dolor continuado en la zona de punción o la presencia de sangre en la orina.

Me van a hacer una biopsia renal, ¿qué preparación tengo que hacer?

Antes de realizar la biopsia renal, es posible que el médico varíe la pauta de medicación si se están tomando fármacos anticoagulantes. También se realizará un análisis de sangre y orina para comprobar el buen estado de la coagulación y descartar patologías que puedan comprometer la biopsia.
Normalmente se solicita al paciente no beber ni comer nada 8 horas antes del procedimiento.

¿Cuánto dura una biopsia renal?

Depende del tipo de biopsia. La biopsia percutánea, la más frecuente, suele durar 1 hora. En cambio, al biopsia abierta puede tardar más por toda la preparación que conlleva.

¿Cuándo tendré los resultados de mi biopsia renal?

Cuando el médico especialista (radiólogo o nefrólogo) ha acabado el procedimiento, envía las muestras al laboratorio de Anatomía Patológica. En este momento, se empieza el procesamiento de la muestra. El tejido se incluye en parafina, que es un fijador que facilitará posteriormente el corte fino de la muestra. Por último, la biopsia se tiñe con Hematoxilina-Eosina y otros colorantes que, combinados, permiten al patólogo visualizar las características morfológicas y citológicas de las células, para su estudio.
Todo este proceso puede tener una duración de una semana, aproximadamente. Si estamos delante de una situación grave o de urgencia, podemos tener un informe provisional en menos de 24 horas.

Cómo es el procesamiento de una biopsia renal

Una vez llega el tejido al laboratorio de Anatomía Patológica, el patólogo debe hacer un examen macroscópico de los cilindros y decidir cómo va a distribuir la muestra. En nefropatología, se utiliza la microscopía óptica (MO), la inmunofluorescencia (IF) y la microscopía electrónica (ME) para el diagnóstico de múltiples patologías. Cada una de estas aplicaciones, proporcionará una información de vital importancia para el paciente.

Microscopía óptica (MO)

microscopia óptica

Se destinará un 70% de la muestra aproximadamente. Este tejido debe fijarse con formol y permitirá realizar técnicas histoquímicas como el PAS, el Tricrómico de Masson, o la Plata-metenamina. El PAS (Periodic Acid-Schiff) es una tinción que resalta la matriz mesangial y membranas basales, cosa que permite al nefropatológo determinar la integridad del epitelio tubular o definir si una lesión es focal o difusa y qué compartimento está más afecto.

La tinción histoquímica del Tricrómico de Masson resalta los depósitos inmunes de los glomérulos o vasos, así como la matriz mesangial, la fibrosis intersticial o los trombos. También permite ver los cilindros de cadenas ligeras y la necrosis fibrinoide que puede afectar a una pared arterial. La Plata de metenamina es una tinción histoquímica similar al PAS, ya que resalta la matriz mesangial y las membranas basales.

Inmunofluorescencia (IF)

inmunofluorescencia

Se destinará un 20% de total de la muestra. El tejido debe permanecer en suero fisiológico o solución de Hank para posteriormente ser congelado rápidamente con nitrógeno líquido. Es una técnica imprescindible para el diagnóstico de las glomerulonefritis, ya que permite al patólogo visualizar depósitos de inmunoglobulinas (como IgG o IgA), de complemento (como C3 o C1q) o de kappa, lambda o fibrinógeno.

Foto: Imagen microscópica con inmunofluorescencia donde se puede ver un glomérulo renal con depósitos inmunes (verde fluorescente).

Microscopía electrónica (ME)

Se destinará un 10% del total de la muestra. Este tejido debe permanecer en una solución de Karnovsky para posteriormente fijarlo en osmio. Permitirá ver las características ultramicroscópicas de la lesión. Es la única técnica diagnóstica en:

  • Síndrome de Alport
  • Glomerulonegritis fibrilar/inmunotactoide
  • Enfermedad de membrana basal final
  • Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
  • Enfermedades víricas
  • Síndrome “nail patella”
  • Enfermedad LCAT
  • Glomerulopatía por colágeno tipo III

¿Hay alguna alternativa a la biopsia renal?

Actualmente, la biopsia renal es un procedimiento imprescindible para el diagnóstico de muchas patologías como el síndrome de Alport o la enfermedad por depósito de cadenas ligeras. También tiene mucha importancia para guiar el tratamiento de otras muchas patologías, predecir el pronóstico o aclarar los mecanismos moleculares y celulares que las producen.

¿Qué enfermedades se diagnostican más en una biopsia renal?

Rechazo agudo post-transplante

Existen dos tipos de rechazo agudo dependiendo del tipo de células que lo estén provocando:

Celular: mediado por linfocitos T.

Es el más frecuente y se distinguen dos tipos:

  • Tipo I o Tubulointersticial

Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio intersticial de leucocitos, juntamente con edema, tubulitis y daño tubular agudo.
La inmunofluorescencia no ayuda particularmente, siendo solo posible la positividad de la membrana basal tubular para C3.

  • Tipo II o Vascular

Se caracteriza por la endartertitis, es decir, la infiltración del endotelio vascular por células inflamatorias, en este caso, células mononucleares.
La inmunofluorescencia es típicamente negativa para inmunoglobulinas. Las lesiones vasculares pueden expresar fibrinógeno en la íntima expandida.

Humoral : mediado por anticuerpos

Se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal después de un período inicial previo con buena función renal. Suele ocurrir en los tres primeros meses post-transplante. Clínicamente se sospecha cuando se produce una elevación de la creatinina en suero, que puede ir acompañada de una disminución de la cantidad de orina.

En el miscroscopio óptico se observa un infiltrado inflamatorio en los capilares peritubulares con posterior afectación del endotelio glomerular. También podemos encontrar arteritis transmural o necrosis de la capa media de tipo fibrinoide.

La inmunofluorescencia puede mostrar positividad para IgG o IgM y C3, a lo largo de los capilares intersticiales, aunque lo más frecuente es que sea negativa.

Pielonefritis aguda

Se define como la infección del sistema urinario superior, es decir, de uno o ambos riñones. Clínicamente puede dar fiebre, escalofríos, dolor lumbar y malestar general. Microscópicamente se caracteriza por la presencia de células inflamatorias polimorfonucleares en la luz y epitelio de los túbulos renales así como en el intersticio. Se pueden ver también áreas de necrosis y abscesificación.

Dependiendo del agente causante de la infección, microscópicamente veremos diferentes células. Si se trata de una infección por virus (comúnmente el adenovirus), el infiltrado es hemorrágico y predominan las células mononucleares. Si se trata de una infección por bacterias, veremos neutrófilos invadir la luz tubular. Cuando la infección está en la sangre, es decir, hay una infección hematógena (comúnmente por Staphylococcus aureus), podemos ver múltiples abscesos en la corteza, sin afectación de la médula.

El tratamiento también dependerá del agente causal de la infección. Normalmente el tratamiento es con antibióticos. El mejor antibiótico para cada paciente lo determinará el antibiograma.

pielonefritis aguda
Imagen microscópica de cilindro renal con pielonefritis aguda. (HE x400)

Nefritis lúpica

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, que afecta predominantemente a las mujeres y puede darse prácticamente a cualquier edad.

Esta enfermedad afecta al riñón en un 50-80% de los casos y clínicamente se caracteriza por la presencia de proteinuria en rango variable, que puede evolucionar a hematuria si hay daño glomerular severo. La hipertensión se desarrolla más adelante, en el curso de la enfermedad. Esta afectación renal por el LES se clasifica en 6 clases, dependiendo de los hallazgos en la microscopía óptica (MO), inmunohistoquímica (IHQ), inmunofluorescencia (IF) y estudio ultraestructural con el microscopio electrónico (ME).

Esta clasificación fue desarrollada y revisada por la International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) y es la que se utiliza actualmente. Esta clasificación es muy útil ya que se relaciona con el pronóstico del paciente con respecto a la función renal y a la supervivencia.

Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima

Los glomérulos son normales en la MO pero se observan depósitos inmunes mesangiales por IF o por ME.

Clase II: Nefritis lúpica mesangial proliferativa

Hipercelularidad mesangial pura o expansión de la matriz mesangial por MO con depósitos inmunes mesangiales. Puede haber algunos depósitos subepiteliales o subendoteliales, solo visibles por IF o ME.

Las clases I i II se presentan clínicamente como hematúria y/o proteinuria. En general tienen buen pronóstico y las alteraciones histológicas se mantienen estables. Sin embargo, un 20% pueden evolucionar a lesiones glomerulares y deterioro funcional.

Clase III: Nefritis lúpica focal

Glomerulonefritis activa o inactiva, focal o global, endo- o extracapular, afectando a menos del 50% de todo el glomérulo. Típicamente se dan depósitos inmunes subendoteliales con o sin alteraciones mesangiales

Esta clase se presenta clínicamente como proteinuria y síndrome nefrótico. Puede evolucionar a la clase IV o V. Tal progresión puede predecirse por la presencia de depósitos subepiteliales y subendoteliales.

Clase IV: Nefritis lúpica difusa

Glomerulonefritis activa o inactiva, focal o global, endo- o extracapilar, afectando a más del 50% de todo el glomérulo. Esta clase, a su vez, se subdivide en

  • IV-S(A): Lesiones activas – Nefritis lúpica difusa proliferativa segmentaria difusa
  • IV-G(A): Lesiones activas- Nefritis lúpica difusa proliferativa global difusa
  • IV-S(A/C): Lesiones activas y crónicas- Nefritis lúpica difusa segmentaria proliferativa y esclerosante
  • IV-G (A/C): Lesiones activas y crónicas – Nefritis lúpica difusa global proliferativa y esclerosante
  • IV-S(C): Lesiones crónicas inactivas con cicatriz – Nefritis lúpica difusa segmentaria
  • IV-G(C): lesiones crónicas inacticas con cicatriz – Nefritis lúpica difusa global

Los pacientes con este tipo de lesiones pueden progresar rápidamente a fallo renal con proteinurias muy elevadas. Sin tratamiento, el pronóstico de la función renal es malo.

Clase V: Nefritis lúpica membranosa

Depósitos inmunes subepiteliales afectando al glomérulos de forma global o segmentaria, con o sin alteraciones mesangiales. Esta afectación puede ocurrir en combinación con las clases III o IV.

Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada

Más del 90% de los glomérulos se encuentran esclerosados y no se observa actividad residual.

Referencias

• D’Agati, V.D., Jennette, J.C, Silva, F.G, (2005), Non-neoplastic Kidney Diseases, Washington DC, American Registry of Pathology
• Fogo A.B., Kashgarian, M., (2005), Diagnostic Atlas of Renal Pathology, United States of America, Elsevier Saunders
• Fogo A.B., et al, (2006), Fundamentals of Renal Pathology, United States of America, Springer