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Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una de las patologías autoimmunes hepáticas que afecta a adultos y se encuentra frecuentemente asociada a otras enfermedades autoimmunes. Las causas que la provocan son complejas e incluyen la predisposición genética y factores medioambientales. Microscópicamente se caracteriza por una colangitis destructiva crónica no supurativa, que puede evolucionar a cirrosis. La biopsia de hígado tiene un papel crucial en el estadiaje de esta enfermedad.

Epidemiología

Esta enfermedad es diez veces más frecuente en mujeres que en hombres. El rango de edad se encuentra comprendido entre los 35 y 60 años. Se puede dar en todas las etnias y su incidencia en Europa occidental es de 22/1000000 habitantes.

Clínica

Habitualmente los pacientes debutan con prurito, el cual suele afectar a palmas de manos y pies. En fases más avanzadas suele aparecer la icterícia o coloración amarillenta de piel y mucosas. También puede aparecer hipertricosis o exceso de vello en cara y extremidades. Debido a la hiperlipemia constante, también pueden aparecer xantelasmas en el ángulo interno del ojo o xantomas planos en las palmas de las manos, cuello, tronco y surco inframamario.

A medida que la enfermedad avanza, se aumenta el tamaño y la consistencia del hígado (hepatomegalia), como también aumenta el bazo (esplenomegalia).

Debido al déficit de absorción de la vitamina D, la osteoporosis es un signo frecuente. Es posible la presencia de esteatorrea o presencia de grasa en las heces normalmente asociada a diarrea. Otros posibles signos y síntomas son la hipertensión portal, la asicits o los edemas en extremidades inferiores.

Pruebas de laboratorio

Se produce un aumento en sangre de todas las sustancias que normalmente se eliminan por la bilis. Estas son la fosfatasa alcalina, la bilirrubina conjugada, la gammaglutamiltranspeptidasa (GTP), los ácidos biliares y los lípidos totales. El colesterol aumenta en fases más avanzadas de la enfermedad. Además, podemos encontrar hipergammaglobulinemia debida principalmente al aumento de IgM.

Es característica de esta enfermedad la presencia de los anticuerpos antimitocondriales (AMA). También podemos encontrar otros anticuerpos menos específicos, como los anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antitiroideos y anticuerpos anti-músculo liso (SMA).

Histología

En la patogenia de esta enfermedad, inicialmente se produce la lesión focal de pequeños ductos biliares debido a la presencia de linfocitos y células plasmáticas en el epitelio. El daño que se produce en la membrana basal de los ductos biliares podría conllevar a la ruptura de éstos. De esta forma, se acumulan más células inflamatorias alrededor del ducto biliar. Estas células inflamatorias incluyen predominantemente linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y ocasionalmente neutrófilos.

En este proceso inflamatorio también pueden intervenir células epitelioides que pueden llegar a formar granulomas alrededor de los ductos.

Por tanto, en una biopsia de hígado, podemos encontrarnos tres patrones inflamatorios de la CBP:

– Colangitis linfocítica: si la mayoría de infiltrado inflamatorio está formado por linfocitos.

– La Colangitis pleomórfica: si hay una gran variabilidad de células inflamatorias.

– Colangitis granulomatosa: si la mayoría del infiltrado inflamatorio está compuesto por células epitelioides formando granulomas.

Un 80% de los pacientes presenta progresión histológica de la enfermedad en dos años, mientras que el resto permanecen estables. Esta progresión consiste en la extensión de estos cambios inflamatorios más allá del tracto portal, acompañado de fibrosis y alteración de la arquitectura lobular normal. La regresión de la enfermedad es rara, dándose en aproximadamente en el 2% de los pacientes.

Estadiaje de la CBP

Se han propuesto muchos sistemas de estadiaje para esta enfermedad. El más utilizado es el de Ludwig, donde se diferencian cuatro fases o estadios:

· Estadío 1 o Fase portal: se caracteriza por la rotura y necrosis de las células epiteliales ductales septales e interlobulillares. Debido a esta reacción necrótica se pueden ver agrupaciones de linfocitos y células plasmáticas alrededor de los ductos biliares afectos. Se pueden observar también células inflamatorias en el espacio porta con escasas o nulas células inflamatorias a nivel periportal.

· Estadío 2 o Fase periportal: se caracteriza por la presencia de celularidad inflamatoria a nivel portal y periportal, con ausencia de fibrosis.

· El Estadío 3 o Fase de fibrosis septal: se caracteriza por la presencia de fibrosis septal añadida a la inflamación de las fases anteriores.

· Estadío 4 o Cirrosis: fase más avanzada caracterizada por la formación de nódulos de regeneración. Una vez se alcanza esta fase, es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías que causan cirrosis.

Enfermedades asociadas

La CBP se encuentra frecuentemente asociada a otras enfermedades. Algunas de estas patologías tienen un mecanismo autoinmune, otras son resultado de trastornos metabólicos y otras se desconoce su patogenia.

  • Síndrome de Sjögren
  • Tiroiditis autoinmune
  • Síndrome de CREST
  • Artritis reumatoide
  • Crisis de Raynaud
  • Vasculitis
  • Dermatomiositis
  • Fibrosis pulmonar
  • Litiasis biliar
  • Acidosis tubular renal
  • Anemia hemolítica
  • Litiasis biliar

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial histológico de esta enfermedad dependerá de si estamos delante de una afectación hepática de poco tiempo de evolución, es decir, inflamación portal con daño del ducto biliar, o bien si la afectación hepática es avanzada, es decir, afectación ductal crónica.

Si la CBP se encuentra en un estadío temprano, debe ser diferenciada de las hepatitis crónicas. Sobre todo, debe descartarse una afectación hepática por el virus de la hepatitis C. En esta última, el ducto biliar afecto presenta vacuolización y estratificación de los colangiocitos con preservación de la membrana basal, a diferencia de la CBP. La afectación hepática por fármacos también debe descartarse, y se caracteriza por la afectación de ductos de menor tamaño que los afectados por la CBP.

Si la afectación hepática de la CBP es en forma de colangitis granulomatosa, la sarcoidosis es el principal diagnóstico diferencial. Esta entidad puede comportar un gran reto diagnóstico para el patólogo, por lo que será indispensable la integración de información clínica y datos de laboratorio.

La colangitis inmune o colangiopatía autoinmune es clínicamente, histológicamente y bioquímicamente muy similar a la CBP. Los AMA serán cruciales para el diagnóstico diferencial con esta entidad, ya que son positivos para CBP y negativos para colangitis inmune.

Tratamiento

La administración de ácido ursodesoxicólico retrasa la progresión de la enfermedad y está asociado a un aumento de la supervivencia.

Pronóstico

Con una supervivencia de 15 años, los pacientes asintomáticos tienen mejor pronóstico. Los pacientes con síntomas tienen una supervivencia menor, de 7 años aproximadamente. Hay varios factores que implican de per se un peor pronóstico, como la hipertensión portal, la hiperbilirrubinemia superior a 10mg/dL, la ascitis, la pérdida importante de peso, el descenso de la albúmina, colesterol y protrombina y, por último, la encefalopatía hepática.

Referencias

Parés Darnaculleta, A., y Rodés Teixidor, J. (2008). Colestasis crónicas. En P. Farreras y C. Rozman (coord..), Medicina Interna (pp.367-370). Barcelona: Elsevier.

Desmet, V.J. (2011). Liver: Non-neoplastic diseases. En J. Rosai, Surgical Pathology (pp.893-895). Elsevier.